關(guān)于印發(fā)《宜興市DRG支付方式改革2023年行動計(jì)劃》的通知

　　根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）、《關(guān)于印發(fā)加2023年醫(yī)藥服務(wù)管理工作要點(diǎn)的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕10號）和無錫市醫(yī)療保障局《無錫市DRG支付方式2023年行動計(jì)劃》（錫醫(yī)保辦〔2023〕8號）等文件精神，為加快推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作，現(xiàn)將《宜興市DRG支付方式改革2023年行動計(jì)劃》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

　　 宜興市醫(yī)療保障局

　　 2023年5月31日

　　宜興市DRG支付方式改革2023年行動計(jì)劃

　　一、總體目標(biāo)

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，加快推進(jìn)DRG支付方式改革進(jìn)度，完善工作機(jī)制，注重提質(zhì)增效，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，提高醫(yī)保基金使用效能，高質(zhì)量完成以DRG為重點(diǎn)的支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。

　　二、重點(diǎn)任務(wù)

　?。ㄒ唬┩七M(jìn)改革擴(kuò)面

　　完善總額控制下以DRG為主的多元復(fù)合支付辦法，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有符合條件的開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG付費(fèi)，DRG實(shí)際付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件病種數(shù)90%左右，付費(fèi)醫(yī)院病種入組結(jié)算率不低于90%，DRG付費(fèi)醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。

　　建立DRG支付方式改革調(diào)研評估機(jī)制，年內(nèi)對參與改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展1-2次調(diào)研評估活動。

　?。ǘ﹥?yōu)化付費(fèi)機(jī)制

　　參照無錫結(jié)算辦法，研究制定我市2023年DRG付費(fèi)結(jié)算辦法，嚴(yán)格按照國家規(guī)范要求，配合開展數(shù)據(jù)分析和臨床論證，合理確定費(fèi)率、權(quán)重等結(jié)算指標(biāo)，提高醫(yī)保基金使用績效。建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。貫徹《醫(yī)保支付中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄的通知》，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)數(shù)量不少于5個，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)；探索康復(fù)結(jié)算模式、門診支付方式改革等，加強(qiáng)與住院支付方式改革間的協(xié)同與互補(bǔ)。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)信息建設(shè)

　　持續(xù)做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)執(zhí)行工作，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼應(yīng)用工作指導(dǎo)，確保宜興DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家規(guī)范執(zhí)行。按照國家、省和無錫的統(tǒng)一部署，依托國家醫(yī)保信息平臺執(zhí)行DRG相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，結(jié)合本地實(shí)際設(shè)置DRG功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作，推進(jìn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷相關(guān)信息國家平臺的開發(fā)上傳工作，夯實(shí)DRG信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

　?。ㄋ模┩晟婆涮坠ぷ?/p>

　　一是貫徹爭議處理和特病單議機(jī)制。堅(jiān)持多方參與、相互 協(xié)商、公開公平公正的原則，立足本地實(shí)踐，不斷優(yōu)化各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范，完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋 流程，規(guī)范進(jìn)行申訴、受理、處理，支撐權(quán)重和費(fèi)率等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

　　二是落實(shí)績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。對付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 不少于一次支付方式改革績效考核，將績效考核結(jié)果與醫(yī)保年 終清算相掛鉤。優(yōu)化DRG運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)對付費(fèi)情況的研判分析。組織2次同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 、統(tǒng)一病組醫(yī)療費(fèi)用比較分析，病組數(shù)不少于10 個；推動重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院10個以上高費(fèi)用的病組開展藥品、耗材等成本構(gòu)成分析。結(jié)合監(jiān)測分析結(jié)果，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放預(yù)警通知書，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，合理調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。

　　三是落實(shí)基金監(jiān)管機(jī)制。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān) 管系統(tǒng)，完善DRG支付下的醫(yī)保智能審核規(guī)則。加強(qiáng)規(guī)則應(yīng)用、數(shù)據(jù)挖掘、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過智能審核發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，開展專項(xiàng)核查，打擊通過服務(wù)不足、高套病組等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

　　（五）提升專業(yè)化能力

　　采取專家授課、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，進(jìn)一步加強(qiáng)DRG改革相關(guān)培訓(xùn)，提升本地隊(duì)伍能力，建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動機(jī)制。組建交流學(xué)習(xí)平臺，鼓勵付費(fèi)醫(yī)院交流改革經(jīng)驗(yàn)和成效。

　　三、工作要求

　?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識

　　各相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性；要加強(qiáng)協(xié)同配合，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革積極性，確保醫(yī)保支付方式改革按時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)落實(shí)。

　?。ǘ┘哟舐鋵?shí)力度

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，切實(shí)落實(shí)責(zé)任，組建DRG支付方式改革工作專班，及時(shí)制定2023年度DRG支付方式改革行動計(jì)劃，明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，年內(nèi)按季度向市醫(yī)保局書面報(bào)告工作進(jìn)度。各相關(guān)部門要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流與指導(dǎo)，及時(shí)溝通處理改革中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)

　　加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，營造良好的改革氛圍。要加強(qiáng)激勵引導(dǎo)，對工作積極配合、改革成效顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以醫(yī)保年終考核激勵。