楊巷鎮(zhèn)

各相關(guān)單位：

根據(jù)《無錫市2022年DRG付費結(jié)算辦法》（錫DRG試點辦〔2022〕2號）要求，為進一步推進我市DRG支付方式改革工作，現(xiàn)將宜興市2022年DRG付費結(jié)算辦法印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

宜興市醫(yī)療保障局          宜興市財政局

宜興市衛(wèi)生健康委員會

2022年4月13日

宜興市2022年DRG付費結(jié)算辦法

一、總體方案

按照國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）、《無錫市2022年DRG付費結(jié)算辦法》（錫DRG試點〔2022〕2號）等相關(guān)文件要求，2022年將在我市實施總額控制下以DRG為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付，按月實際結(jié)算。結(jié)算范圍為宜興市人民醫(yī)院、宜興市中醫(yī)醫(yī)院等11家二級以上醫(yī)院（詳見附件1），其他符合條件的提供住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)納入觀察點醫(yī)院范圍，同步開展付費試運行（詳見附件4）。

職工基本醫(yī)療保險以及居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用均采取按月結(jié)算、年終決算的管理辦法。六級以上革命傷殘軍人、離休人員、生育保險、異地就醫(yī)、精神科住院醫(yī)療費用、符合規(guī)定的住院康復(fù)以及醫(yī)療護理住院對象發(fā)生的費用按原支付辦法結(jié)算。

二、標(biāo)準(zhǔn)使用版本

各付費醫(yī)院的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱：結(jié)算清單）信息上傳、分組器疾病分組等各項工作，嚴格按照國家醫(yī)療保障局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、付費標(biāo)準(zhǔn)

（一）分組和權(quán)重

DRG病組暫分602組，分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)≤5例為不穩(wěn)定病組，權(quán)重值暫定為1。目前穩(wěn)定病組591組，不穩(wěn)定病組11組。DRG付費分組根據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。

（二）費率

DRG付費采取層級費率，參照歷史費用及醫(yī)院級別等情況區(qū)分為二檔（詳見附件1）。層級費率年初初定，為暫行費率，年終清算時最終確定。為促進分級診療，實施輕癥基礎(chǔ)病組同病同價結(jié)算，基礎(chǔ)病組及費率與無錫市區(qū)一致（詳見附件2），費率暫統(tǒng)一設(shè)置為7782元/權(quán)重?；A(chǔ)病組數(shù)量和層級費率每年根據(jù)實際情況可作適度調(diào)整。

根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~控制要求及基金管理“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，綜合考慮醫(yī)院等級變更、收費調(diào)整、歷史費用與平均費用差值過大等因素不宜直接適用該檔暫行費率的，設(shè)置過渡費率調(diào)節(jié)系數(shù)，年終清算時可適當(dāng)調(diào)整。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

（一）住院醫(yī)療費用總額控制

1、根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療保險基金收入設(shè)定可供分配的付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額。

2、設(shè)定各層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額增幅上限，原則上當(dāng)年該層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額增幅不高于上年度10%。

3、依據(jù)宜興市衛(wèi)生健康委提供的《醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率指標(biāo)》，實際床位使用率不得超過核定床位使用率。

（二）醫(yī)療費用月結(jié)算

每月根據(jù)付費醫(yī)院按Σ（某病例組費用權(quán)重×該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）×層級費率計算的住院醫(yī)療費用總額（不得超過封頂額）與經(jīng)審核符合規(guī)定的參保人員實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額（含個人負擔(dān)部分）進行比較后，按以下辦法結(jié)算：

1、當(dāng)月累計住院費用控制總額≥月累計實際住院費用總額時，本月基金支付的醫(yī)療費用＝本月參保人員累計發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~－上月累計基金實際支付總額；

2、當(dāng)月累計住院費用控制總額<月累計實際住院費用總額時，本月基金支付的醫(yī)療費用＝本月累計住院費用控制總額扣除實際住院費用中個人負擔(dān)的部分－上月累計基金實際支付總額（補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等按實支付，其余由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付）。

（三）年終清算

1、清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例結(jié)算以結(jié)算時間為準(zhǔn)。

2、根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療保險基金實際收支平衡情況和每層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額控制條件，確定是否調(diào)整相應(yīng)層級費率。月結(jié)算采用過渡費率的醫(yī)療機構(gòu)，確認最終調(diào)節(jié)系數(shù)。

3、付費醫(yī)院全年住院醫(yī)療費用年終清算總額={Σ（某病例組費用權(quán)重×該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）×層級費率+其他按項目付費的總費用}×考核清算系數(shù)。

考核清算系數(shù)由人次人頭比增長率指標(biāo)、單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)、結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)確定。具體計算公式為：考核清算系數(shù)=人次人頭比增長率指標(biāo)×0.4+單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)×0.4+結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)×0.2，其中結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)高于1.5的按1.5計算，低于0.5的按0.5計算。

①人次人頭比增長率指標(biāo)=同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的人次人頭比增長率÷該院實際人次人頭比增長率

同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的人次人頭比增長率＝Σ（各醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比增長率×出院人數(shù)）÷同層級醫(yī)療機構(gòu)出院總?cè)藬?shù)

該院實際人次人頭比增長率＝（本年度出院人員人次人頭比率÷上年度出院人員人次人頭比率）×100％

人次人頭比率=出院人次÷出院人數(shù)

②單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)=同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率÷該院單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率

同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率=∑（各醫(yī)療機構(gòu)單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率×總權(quán)重）÷同層級醫(yī)療機構(gòu)總權(quán)重

該院單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率=（本年度該院單位權(quán)重費用÷上年度該院單位權(quán)重費用）×100％

單位權(quán)重費用=按DRG結(jié)算的住院病例總費用÷住院病例總權(quán)重

③結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率÷同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率

該院結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率=該院病案檢查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院檢查總例數(shù)×100％

同層級醫(yī)療機構(gòu)平均的結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率=∑（各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率×病例檢查總例數(shù)）÷同層級醫(yī)療機構(gòu)檢查總例數(shù)

4、若實際床位使用率超過核定床位使用率，每超過1%，年終清算總額中扣除實際總費用的1％。

考慮核定床位使用率后的年終清算總額與經(jīng)審核符合規(guī)定的參保人員實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額（含個人負擔(dān)部分）比較。

①定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額未達到定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度應(yīng)支付總額90%的，則按定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額（含個人負擔(dān)部分）的110%作為年度實際支付總額，其中未達到70%的，直接按實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額作為年度實際支付總額。

②定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額（含個人負擔(dān)部分）達到定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度應(yīng)支付總額90%以上的（含90%），則按定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度應(yīng)支付總額作為年度實際支付總額。

5、付費醫(yī)院醫(yī)療費用總額=住院醫(yī)療費用DRG年終清算總額。

扶持政策

（一）支持中醫(yī)藥發(fā)展。研究支持中醫(yī)藥發(fā)展，對于醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢病組（詳見附件3），中醫(yī)診療項目、中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑等中醫(yī)類治療合計平均支出占相應(yīng)病組實際總費用達50%及以上的，適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上調(diào)高幅度不超過10%，調(diào)高部分在年終清算時計算。

（二）支持重點學(xué)專科發(fā)展。研究對醫(yī)療機構(gòu)重點學(xué)科發(fā)展進行醫(yī)保基金傾斜支持，適當(dāng)調(diào)高支付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)高部分在年終清算時計算。

（三）完善康復(fù)分組。充分考慮功能障礙的不同所對應(yīng)的康復(fù)技術(shù)和醫(yī)學(xué)手段的差異，并結(jié)合臨床診治方案的差異，重新劃分為精神心理和軀體功能兩個康復(fù)方向，對康復(fù)分組進一步完善。

（四）加快DRG推進進度，促進分級診療。2022年起，在確保11家二級以上醫(yī)療機構(gòu)進入實際付費的基礎(chǔ)上，對其他符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全部納入觀察點醫(yī)療機構(gòu)，并進行付費試運行。半年度時對試運行機構(gòu)進行綜合評估，條件成熟的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按DRG實際付費，分別計入相應(yīng)檔次醫(yī)療機構(gòu)層級。引導(dǎo)常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，促進分級診療。

（五）建立特病單議機制。對于新發(fā)生的、超出已確定DRG組的新病例，超長期住院（原則上應(yīng)在60天以上的），以及費用偏差大且未進入極值的病例，月度結(jié)算時暫按現(xiàn)行規(guī)則結(jié)算，年末清算時由醫(yī)療機構(gòu)提交申請。原則上超長期住院以及費用偏差大且未進入極值的病例，提交病例數(shù)不得超過該醫(yī)療機構(gòu)全年按DRG結(jié)算總病例數(shù)的1‰，不滿1例的以1例計。對于其中年度清算后費用超支的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審，合理費用給予額度補差，補結(jié)算后的費用總額不高于該醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額。

六、相關(guān)情況處理

（一）付費醫(yī)院未按規(guī)定時間上傳結(jié)算清單信息的，相關(guān)費用按照權(quán)重值0.2計算。

（二）因?qū)嵤┽t(yī)院結(jié)算清單中數(shù)據(jù)錯誤或不準(zhǔn)確造成不能正常入組的，相關(guān)費用按照權(quán)重值0.2計算。

（三）住院天數(shù)少于等于1天的，經(jīng)病案核查，合理費用按項目進行支付。

（四）對于入組正確，但實際費用與DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)偏離過大的特殊病例處理辦法。每月對符合DRG結(jié)算的所有住院病例（不穩(wěn)定組和基礎(chǔ)組除外）按照每例的實際費用與付費標(biāo)準(zhǔn)的比值進行排序，按照2‰的比例進行極高值和極低值病例篩選，經(jīng)病案核查，合理費用按項目進行支付。

（五）對于不穩(wěn)定組的病例，在年度結(jié)束后，全市所有出院病人的病例中歸入不穩(wěn)定組的，如病例數(shù)>5例的，重新計算權(quán)重值，如果病例數(shù)仍≤5例的，經(jīng)病案核查，合理費用按項目據(jù)實結(jié)算。

七、相關(guān)要求

（一）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求。按DRG支付方式結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用市醫(yī)保局規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，否則不予結(jié)算醫(yī)療費用。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括：疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、結(jié)算清單和電子病歷關(guān)鍵信息等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）結(jié)算清單上傳要求。付費醫(yī)院必須在與患者結(jié)算費用后10天內(nèi)通過接口將結(jié)算清單信息上傳至醫(yī)保中心DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)院在上傳結(jié)算清單信息的規(guī)定時間后再行修改的內(nèi)容，系統(tǒng)不予認可，系統(tǒng)以規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后1次病例信息進行DRG分組。

（三）參保人員結(jié)算要求。參保人員依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)療保險政策在醫(yī)院結(jié)算時享受相應(yīng)待遇。

八、違規(guī)情況處理

對查實“高編高靠”、“分解住院”、“掛名住院”、“掛床住院”、“體檢住院”、不符合出入院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)、將應(yīng)在住院結(jié)算的費用（含藥品、耗材等）分解至門診或其他途徑結(jié)算等違規(guī)情況，相關(guān)醫(yī)療費用將不予結(jié)算，并根據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處理。對涉及的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)和性質(zhì)，處以暫?；蚪K止購買其提供的醫(yī)療服務(wù)。