各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

《宜興市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（修訂稿）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 宜興市人民政府

2019年8月28日

宜興市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（修訂稿）

為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，減輕參保人員自負(fù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高參保人員醫(yī)療待遇，根據(jù)江蘇省發(fā)改委、人社廳等六部門《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào)）、無(wú)錫市政府辦公室《關(guān)于無(wú)錫市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（錫政辦發(fā)〔2013〕164號(hào)）和省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳《關(guān)于提高2019年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本意見(jiàn)。

一、大病保險(xiǎn)定義

本意見(jiàn)所稱大病保險(xiǎn)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，對(duì)參保人員在享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，所發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用再次給予補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充保險(xiǎn)。

二、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均自動(dòng)參加本意見(jiàn)規(guī)定的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

（二）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍是對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種特定治療項(xiàng)目的合規(guī)費(fèi)用或參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生符合住院的合規(guī)費(fèi)用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予部分保障。

上述合規(guī)費(fèi)用是指符合：宜興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育藥品范圍》《宜興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)除外）；宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行的《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和相關(guān)政策規(guī)定并在年度最高支付限額補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。

（三）保障水平。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和分段補(bǔ)償比例根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民生活水平、基金籌資水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門共同確定。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬(wàn)元，分段補(bǔ)償比例為：參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在1.8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分補(bǔ)償60%；10萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)償80%。其中參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡低收入人口和醫(yī)療救助對(duì)象等困難群體，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，各分段報(bào)銷比例比普通人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。

參保人員在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)單次或多次住院自負(fù)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的均可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。同一年度內(nèi)同一參保人員參加的醫(yī)保險(xiǎn)種如發(fā)生變化，醫(yī)療費(fèi)用按險(xiǎn)種分開(kāi)統(tǒng)計(jì)，分別結(jié)算。

（四）結(jié)報(bào)方式。參保人員當(dāng)年度發(fā)生符合住院的合規(guī)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步結(jié)報(bào)，確保參保人員及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

三、籌資機(jī)制

（一）資金來(lái)源。職工大病和居民大病保險(xiǎn)所需資金分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，經(jīng)精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定，實(shí)行低水平起步、動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門共同確定。

大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為職工50元/年，城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生）70元/年。

四、本意見(jiàn)從2019年10月 1日開(kāi)始實(shí)施。